Tem crescido diariamente a onda de matérias (postagens) de advogados de operadoras de planos de saúde fazendo campanhas com títulos subjetivos para acuar pacientes, o único proposito destas matérias é reduzir a utilização do reembolso médico, reembolso este que é DIREITO deles. Lamentável o desespero destas operadoras!
A Lei 9.656/98 traz no seu escopo o direito ao reembolso de despesas havidas pelos beneficiários de planos ou seguros de saúde junto à rede de prestadores particulares, tais como clínicas, laboratórios. A lei determina ainda que as operadoras sejam controladas, regulamentadas e fiscalizadas pelo poder público, por meio da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, sujeitando tanto as operadoras de planos privados de assistência à saúde, quanto as operadoras de seguros privados de assistência à saúde aos ditames legais e regulatórios.
Ainda falando em previsão legal, a instrução normativa n.º 23/09 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, traz consigo o Manual de Elaboração dos Contratos de Planos de Saúde, por meio de seu Anexo I, trata da obrigatoriedade de haver a previsão em todos os contratos de planos de saúde que permitam acesso à livre escolha de prestadores, não se limitando. É necessário que todas as informações sejam claras para que o próprio consumidor possa calcular o quanto receberá de reembolso.
O que isso significa? Que a operadora deve trazer, conforme o caso, fórmula, juntamente com as descrições de seus componentes, tais como; múltiplo de reembolso, unidade de reembolso, textos explicativos a respeito do modo de efetivação do cálculo, além da tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso, a qual deverá ser amplamente divulgada pela operadora. Sim vocês entenderam bem: é a PRÉVIA. Então desta forma ter acesso a ela não é um favor que a operadora faz para os pacientes, mas uma OBRIGAÇÃO.
Diante do acima mencionado entendemos que a LIVRE ESCOLHA de prestadores, quando ofertada contratualmente, deverá ser respeitada e cumprida integralmente junto aos beneficiários de planos e seguros saúde. Ainda neste raciocínio, deixamos claro que a comercialização de plano privado de assistência à saúde com previsão de livre escolha de prestadores prevista no artigo 10, inciso I, da Lei 9.656/98, é uma obrigação, essa garantia quando se trata de seguro-saúde comercializado pelas seguradoras especializadas em saúde, ou seja, as operadoras/seguradoras deverão ter esta opção de plano para ofertar aos pacientes/segurados.
Na prática, as clínicas e laboratórios realizam as consultas e/ou exames solicitados pelo médico, mediante contratação direta por parte do segurado e este solicita reembolso diretamente da seguradora, mediante apresentação de nota fiscal emitida pelo prestador.
E como funciona o tão falado REEMBOLSO AUXILIADO? Como próprio nome diz, as clínicas ou médicos auxiliam os pacientes na solicitação do reembolso – sim, AUXILIAM – pois a cada dia as operadoras têm dificultado mais e mais o processo de REEMBOLSO, lembrando que é algo obrigatório por força de contrato.
Como é este auxílio? O paciente POR LIVRE E ESPONTANEA VONTADE, transfere à clínica dados do seu contrato (EM OBSERVÂNCIA A LGPD), para que a clínica solicite o reembolso DOS SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS, DOS EXAMES REALIZADOS.
Desta forma, indago: onde está a ilegalidade? Onde está a fraude? Serviço prestado, laudo emitido, paciente atendido.
Importante ressaltar que os prestadores são particulares não integrantes da rede credenciada ou referenciada pela Operadora ou Seguradora, não possuem qualquer vinculação jurídica com esta. Por que procuram estas clínicas para serem atendidos? Certamente porque o atendimento na rede credenciada este cada dia mais precário, pelas tabelas que praticam, poucos médicos e clínicas se sujeitam aos valores ínfimos para prestarem serviços. Quando aceitam são obrigados a lotarem suas agendas, e entregarem um serviço de péssima qualidade ao paciente, que paga um valor alto de plano de saúde.
Agora lhe pergunto, você que tem um plano de saúde passível de reembolso previsto em cláusula contratual, passará em consulta na rede credenciada ou fara uso do reembolso em clínicas especializadas, médicos renomados e estruturas diferenciadas? Acredito que estamos começando a compreender a fúria das operadoras.
Um outro ponto deste iceberg é que as operadoras vêm exigindo documentos que já lhe foram encaminhados na solicitação de reembolso para dificultar o processo, ou ainda quem sabe vencer o segurado por cansaço, exigem a apresentação da efetiva quitação do pagamento realizado pelo segurado ao prestador particular, em contratos regidos pelo regime de livre escolha de prestadores, como condição para efetuar o respectivo reembolso. Esta prática é abusiva e foge aos princípios legais preconizados pela ANS e pelo marco regulatório vigente, pois, trata-se de uma relação estabelecida entre clínicas/hospitais e laboratórios e o beneficiário submetido a consultas e/ou exames/procedimentos cirúrgicos. Somente a eles cabe a negociação de valores e condições de pagamentos. A Lei não dispõe nada distinto disso.
Falando no aspecto econômico-financeiro, muitas vezes o segurado depende do reembolso realizado por parte da seguradora para honrar com o pagamento desse serviço realizado. Isso não configura fraude, pelo contrário, isso é a realidade do brasileiro, que, com muito esforço e sacrifício paga um plano de saúde, que opera por meio de reembolso e não pode ver descumprida essa obrigação sob o frágil argumento de que se trata de fraude, em situações nas quais o serviço foi efetivamente prestado e comprovado, por meio de nota fiscal, existindo a comprovação de execução do serviço (nota fiscal ou recibo) o serviço deve ser reembolsado, pois esse é o fato gerador da obrigação.
Fraude apenas se configuraria se o serviço não fosse realizado. Poderia incorrer inclusive em crime se houvesse obtenção da vantagem econômica desprovida da efetiva prestação de serviço. Mas não é o caso aqui tratado.
Só podemos de fato lamentar estas atitudes equivocadas das operadoras, sobretudo por meio de seus representantes legais, pois estamos nos deparando com atitudes de ingresso de ações de forma indiscriminada contra clínicas/laboratórios, médicos, e até mesmo pacientes, que não são da sua rede credenciada, unicamente para se furtar ao reembolso dos valores devidos contratualmente, referente à consultas, exames e muitas vezes procedimentos cirúrgicos (urgentes ou não) realizados por médicos e clinicas idôneas de fato e de direito.
Para finalizar, pontuamos que não há um artigo se quer na legislação que define a prática do reembolso auxiliado como ilegal, existindo sim, DECISÃO JUDICIAL FAVORAVEL, no âmbito cível e criminal, no sentido de que tal prática pode ser inusual, mas não ilícita.
Afastar a obrigatoriedade de reembolso seria prejudicar pacientes e beneficiários. Eles estariam sujeitos às limitações da rede credenciada, pois as operadoras vêm verticalizando (REDE PRÓPRIA) os atendimentos/procedimentos, e com isto restringindo as opções aos segurados.
O reembolso assistido se trata apenas de um auxílio ao paciente diante da burocracia do plano de saúde.
Dra. Gabrielle Brandão
Advogada e Contadora, especialista em Direito Médico
Referência em Gestão de Saúde
