A cirurgia bariátrica revolucionou o tratamento da obesidade, proporcionando resultados significativos na perda de peso e na melhora de comorbidades. Entretanto, o resultado da cirurgia bariátrica pode deixar sequelas estéticas, como excesso de pele e flacidez, que comprometem a qualidade de vida do paciente.
Diante dessa realidade, as cirurgias reparadoras pós-bariátrica surgem como uma solução para recuperar a autoestima, e proporcionar bem-estar físico e psicológico. Mas, nem sempre é fácil de conseguir esse procedimento junto ao plano de saúde.
Logo, a orientação de um advogado especialista em plano de saúde torna-se essencial para garantir que as decisões estejam em conformidade com as normas e jurisprudência aplicáveis.
O que é cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica?
A cirurgia reparadora pós-bariátrica é um conjunto de procedimentos cirúrgicos destinados a corrigir os danos estéticos provocados pelo excesso de pele e a flacidez, que surgem após a perda significativa de peso.
Entre os procedimentos mais comuns estão a abdominoplastia, a mastopexia, a braquioplastia e a lifting de coxas. Tais procedimentos não se tratam de cirurgias estéticas convencionais, mas sim de intervenções que visam restaurar a integridade corporal e melhorar a qualidade de vida do paciente, muitas vezes trazendo benefícios para a saúde física e mental.
Quais cirurgias reparadoras pós-bariátrica o convênio cobre?
Logo, antes de tudo, é importante entender quais cirurgias reparadores pós-bariátricas o convênio cobre. Pois, a cobertura dos planos de saúde para esse tipo de cirurgia varia de acordo com a análise médica e a comprovação de necessidade funcional ou de riscos à saúde.
Os procedimentos que costumam ser cobertos pelos convênios incluem:
- Abdominoplastia reparadora: indicado para remoção do excesso de pele e correção de diástase dos músculos abdominais.
- Braquioplastia: procedimento para remoção do excesso de pele nas regiões dos braços.
- Mastopexia: realizada para corrigir a flacidez das mamas, muitas vezes decorrente de mudanças drásticas no peso.
- Lifting de coxas: visa a remoção do excesso de pele na região das coxas, promovendo melhora na mobilidade e na aparência.
Motivos para a realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica
Os motivos que levam um paciente a buscar uma cirurgia reparadora pós-bariátrica vão além da questão estética. Entre os principais motivos, destacam-se:
- Saúde física: o excesso de pele pode ocasionar problemas dermatológicos, irritações, infecções e dificuldade para a prática de atividades físicas.
- Bem-estar psicológico: a flacidez e o excesso de pele podem afetar a autoestima e contribuir para problemas emocionais, como depressão e ansiedade.
- Melhora na qualidade de vida: a remoção do excesso de pele permite uma melhor mobilidade e praticidade no dia a dia, facilitando a prática de exercícios e a realização de atividades cotidianas.
Por que os planos de saúde recusam a cobertura?
Apesar da necessidade comprovada dos procedimentos, muitos planos de saúde optam por negar a cobertura da cirurgia reparadora pós bariátrica por diferentes motivos:
- Argumento de caráter estético: os planos de saúde alegam que a cirurgia reparadora possui finalidade estética e, por isso, não seria de responsabilidade do convênio custeá-la.
- Inadequação dos critérios contratuais: alguns contratos de planos de saúde não preveem a cobertura de procedimentos reparadores ou estabelecem critérios excessivamente restritivos para a sua autorização.
- Falta de parecer técnico detalhado: a ausência de um laudo médico robusto e fundamentado pode ser utilizada como argumento para a negativa de cobertura.
Nesses casos, é fundamental que o paciente esteja munido de uma avaliação técnica detalhada e, se necessário, recorra a via judicial para garantir seu direito, inclusive por meio de medidas como a liminar para plano de saúde.
Possibilidade de requerer mastopexia e outros procedimentos
A mastopexia, assim como outros procedimentos reparadores, pode ser solicitada quando houver indicação médica que comprove sua necessidade funcional e não apenas estética.
Portanto, é importante compreender que o critério de cobertura dos planos de saúde está vinculado à existência de riscos à saúde ou de limitações nas atividades diárias decorrentes do excesso de pele.
Como conseguir que o plano custeie a cirurgia reparadora
Para que o plano de saúde custeie a cirurgia reparadora pós-bariátrica, alguns passos podem ser seguidos para fortalecer a argumentação jurídica e técnica:
Avaliação médica especializada
A indicação do procedimento deve ser feita por um especialista, que emitirá um laudo técnico detalhado, demonstrando a necessidade funcional e os benefícios para a saúde do paciente.
Documentação robusta
É importante reunir todos os exames, laudos e relatórios médicos que comprovem a indicação da cirurgia reparadora. Essa documentação servirá de base para a argumentação junto ao convênio.
Negociação e recursos administrativos
Caso o pedido seja negado, o paciente pode interpor recursos administrativos, solicitando uma reavaliação do caso. Nestes recursos, deve-se enfatizar a necessidade de melhoria na qualidade de vida e os riscos à saúde decorrentes da negativa.
Ação judicial
Quando os recursos administrativos se mostrarem infrutíferos, a via judicial se apresenta como alternativa. Medidas como a liminar para plano de saúde podem ser requeridas para garantir a realização do procedimento enquanto a questão é definitivamente analisada pelo Judiciário.
O que fazer se o médico do plano não indicar a cirurgia reparadora
Em alguns casos, o médico credenciado pelo plano de saúde pode não indicar a cirurgia reparadora, mesmo quando o paciente apresenta quadro compatível com a necessidade do procedimento. Diante desta situação, é recomendável:
- Buscar uma segunda opinião: consultar outro especialista que possa avaliar o caso e, se for o caso, confirmar a indicação do procedimento.
- Documentar a recusa: registrar a recusa do médico do plano e reunir toda a documentação que comprove a necessidade do procedimento.
- Acionar o suporte jurídico: em situações de negativa de indicação médica, a orientação de um advogado especialista em plano de saúde pode ser determinante para a reversão da decisão.
Jurisprudência e decisões favoráveis
A jurisprudência brasileira tem reconhecido, de forma crescente, o direito dos pacientes à cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica quando comprovada a necessidade médica.
Diversos tribunais têm entendido que, ao realizar a cirurgia bariátrica, o paciente não está apenas buscando a redução de peso, mas sim um tratamento integral que inclui a correção de sequelas e a promoção de bem-estar.
A importância de recorrer a um advogado especialista em casos de negativa
Um advogado especialista em plano de saúde possui o conhecimento técnico e a experiência necessária para avaliar cada caso de forma individualizada e identificar os pontos que podem ser contestados na negativa de cobertura.
Portanto, se você se teve sua cirurgia negada, procure um especialista. Ele pode ajudar você a conseguir o procedimento, fazendo valer os seus direitos.
Com uma abordagem fundamentada e uma argumentação consistente, os profissionais do Direito têm conseguido reverter negativas e assegurar que os convênios cumpram suas obrigações legais.
